Детский аутизм: причины, признаки. лечение аутизма в москве

Нейролептики

В мировой практике для лечения аутизма успешно применяется метод предполагающий использование нейролептиков (антипсихотиков). Основной точкой приложения нейролептиков является блокада дофаминовых рецепторов в головном мозге. На дисрегуляцию обмена дофамина при аутизме указывают многие исследования, хотя, возможно, дисфункция является более сложной, чем однозначная гипердофаминэргия, так как агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, амантадин) оказываются также эффективны при аутизме, действуя на моторную гиперактивность и дефицит внимания. Атипичные нейролептики, помимо блокады дофаминовых рецепторов, блокируют и серотониновые 5НТ2‑рецепторы ЦНС.

Самым распространенным нейролептиком, используемым у детей с РАС, является рисперидон. Препарат рекомендован ВОЗ докладом 19‑й экспертной комиссии по базовым препаратам (январь 2013 года) как антипсихотик, безопасный для снятия раздражительности и агрессии у детей с аутичными расстройствами. Этот атипичный нейролептик существенно снижает вызывающее поведение, гиперактивность, стереотипии. В ходе международных клинических исследований рисперидона¹ только у 30 % детей изначально отмечалось снижение уровня серотонина в ликворе, что косвенно может говорить о его дефиците и патогенетической эффективности блокаторов серотониновых 5НТ2‑рецепторов у данной группы пациентов.

Второй наиболее часто рекомендуемый при аутизме нейролептик — арипипразол, эффективность которого доказана в 52 % случаев аутизма. Он особенно предпочтителен при наличии противопоказаний или побочных эффектов при терапии рисперидоном.

Абилитация пациентов с РАС

Помощь ребенку и его семье должна быть начата как можно раньше. Ранняя постановка диагноза и интенсивные занятия способны сократить отставание в развитии и помочь социализировать пациентов.

Важно понимать, что причину развития аутизма в настоящее время можно найти только у 30 % детей с РАС. Это органические поражения головного мозга, нарушение обмена аминокислот, нарушение обмена витаминов группы B и синдром Ретта, единственное известное генетическое заболевание, вызывающее аутизм

В 70 % случаев причину выявить не удается, поэтому подбор методов абилитации и фармакологической коррекции должен быть индивидуальным.

Продвинутые российские психиатры работают по международным протоколам ведения пациентов с РАС, поскольку отечественные стандарты на сегодняшний день находятся в процессе разработки.

Что такое интроверсия?

Типология личности Майерс — Бриггс определяет всех людей как интровертов или экстравертов. Эти понятия позволяют провести грань между застенчивостью и социальной тревожностью и потребностью побыть в одиночестве.

Экстравертами называют людей, которые черпают энергию и новые идеи, в первую очередь, во время социального взаимодействия. Интроверты получают энергию в основном от обдумывания идей, образов, воспоминаний и реакций, то есть от своего внутреннего мира. Интроверты часто предпочитают делать что-то в одиночестве или с одним-двумя людьми, с которыми им комфортно. Как правило, интровертам нужно время, чтобы обдумать какую-то идею, прежде чем они решают действовать.

Другими словами, интроверты могут совершенно не страдать от застенчивости или социальной тревожности. Кроме того, интроверты могут получать большое удовольствие от общения с другими людьми. Просто они могут уставать от больших сборищ людей, и им больше нравится обдумывать идеи в одиночестве, а не обсуждать их с другими.

Аутичные экстраверты

Есть много аутичных экстравертов. Очень часто аутичные люди, которые также являются экстравертами, испытывают гораздо больше трудностей, чем по природе интровертные люди. Тому есть несколько причин.

Лишь очень немногие люди в спектре аутизма могут сойти за неаутичных. Даже у доброжелательных партнеров по общению могут возникнуть негативные реакции в ответ на «странные» движения и слова, особенно если человеку трудно воспринимать социальные сигналы.
Люди с аутизмом могут говорить или действовать социально неуместным образом, не понимая, что они делают не так. Это может приводить к очень негативным реакциям. Например, детей часто начинают дразнить или травить сверстники, в то время как взрослых могут называть грубыми или подозрительными.
У большинства людей с аутизмом есть специальный интерес, часто они полностью сосредоточены на своем интересе, и им может быть сложно говорить о чем-то еще. И хотя обсуждение увлечений считается приемлемым, это относится лишь к «правильному» контексту, например, к группе людей, разделяющих этот интерес. Во время общего разговора это будет проблемой. При этом некоторые люди с аутизмом чувствуют себя оскорбленными и испытывают серьезные эмоциональные страдания, если другие люди прервали разговор или ушли, когда они говорили на свою любимую тему.
Некоторым людям в спектре аутизма может быть сложно отвечать на физические социальные ожидания в отношении контакта глазами и дистанции между людьми, они также могут не понимать, какая информация считается слишком личной. Человек, который встает слишком близко и задает слишком личные вопросы, может вызывать опасения и негодование, что приводит к негативным социальным последствиям.

Важно отметить, что многие аутичные люди кажутся интровертами, потому что они избегают взгляда в глаза или держатся неловко. Но это впечатление может быть совершенно обманчивым, и люди в спектре аутизма могут не осознавать, как их воспринимают окружающие

Почему интроверсию связывают с аутизмом

Аутизм по определению связан с трудностями в социальной коммуникации, которые могут варьироваться от неочевидных до крайне тяжелых. Людям с высокофункциональным аутизмом может быть сложно поддерживать контакт глазами, различать дружеское подтрунивание и травлю, в то время как люди с тяжелой формой аутизма могут вообще не говорить.

Поскольку у аутичных людей так много трудностей с социальной коммуникацией, общение может утомлять их и разочаровывать. Но это не значит, что они не хотят и не стремятся к общению с другими людьми, это лишь значит, что этот процесс не является для них простым или естественным.

Даже для людей с очень высокофункциональным аутизмом сложно или вовсе невозможно читать выражения лица, тон голоса и язык тела. Людям с аутизмом может быть сложно определить, шутит собеседник или нет, они могут не улавливать сарказм и не понимать, когда можно перебить собеседника. Люди с умеренно тяжелым аутизмом часто не могут поддерживать диалог или достаточно быстро отвечать на чужие реплики.

Даже аутичным людям с самым высоким интеллектом приходится осознанно учиться, с помощью прямого обучения или внимательного наблюдения, как различать выражения лиц или понимать язык тела. Им может быть необходима практика в отдельных навыках общения — рукопожатие, поддержание контакта глазами, уместные улыбки и так далее. Но даже спустя много лет практики большинство аутичных людей не могут сойти за нейротипичных (не аутичных) людей из-за отличий в интонации, движениях или контакте глазами.

Аутичные люди могут быть очень внимательными наблюдателями, но в целом им сложно имитировать других людей. Поэтому, если неаутичные люди вписываются в социальную ситуацию, когда наблюдают и подражают окружающим, аутичные люди либо не улавливают негласных социальных норм, либо им сложно определить и воспроизвести поведение, которое они наблюдают вокруг себя.

Помимо трудностей с механическими навыками социальной коммуникации, люди с аутизмом часто выбирают нестандартные темы для разговора, говорят только на свою любимую тему или задают неожиданные вопросы. Например, для увлеченного астрономией аутичного человека может быть практически невозможно сосредоточиться на разговоре на любую другую тему. Кроме того, из-за сложностей в восприятии социальных сигналов, человек в спектре аутизма может не понять, почему не следует задавать вопросы о недавнем разводе собеседника или его внешнем виде. Эти коммуникативные различия могут приводить к недоразумениям и неприятному опыту в ходе общения.

Наконец, большинство людей в спектре аутизма крайне чувствительны к шуму и громким звукам, у них может быть повышенная чувствительность к яркому свету, сильным запахам или тактильным ощущениям. Переполненный ресторан, рок-концерт, футбольный матч или ночной клуб могут вызывать у них такую сильную сенсорную перегрузку, что многие аутичные люди в принципе не смогут посещать такие места. В результате они будут избегать больших групповых мероприятий не из-за отношения к общению, а из-за сенсорных сложностей.

Все эти сложности могут затруднять общение для аутичных людей, особенно если речь идет о больших группах. В результате социальные ситуации могут их сильно утомлять и вызывать истощение. Из-за этого некоторые люди с аутизмом могут общаться очень редко и только в маленьких группах.

Другая проблема состоит в том, что нейротипичные люди могут ошибочно предполагать, что если кому-то тяжело во время общения, то он и не хочет общаться. Из-за этого нейротипичные люди могут избегать общения с аутичными людьми, но в реальности это лишает их социальных возможностей и еще больше изолирует.

Определение

В США c 2013 года используется классификация DSM-5, согласно ей и детский аутизм, и аутизм взрослых, в том числе синдромы Аспергера, Каннера и Ретта, объединены в одну группу расстройств аутичного спектра.

Расстройство аутичного спектра (РАС), или аутизм, — это группа заболеваний психической сферы, проявляющихся как пожизненное состояние, с нарушениями коммуникации, социализации, познавательных функций и речи.

В МКБ-10 спектр аутичных расстройств зашифрован кодом F84, «общие расстройства психологического развития». Отдельно выделен детский аутизм, F.84.0. Согласно МКБ-10 аутизм — это «тип общего нарушения развития, который определяется наличием:

аномалий и задержек в развитии, проявляющихся у ребенка в возрасте до трех лет;
психопатологических изменений во всех трех сферах: эквивалентных социальных взаимодействиях, функциях общения и поведения, которое ограниченно, стереотипно и монотонно.

Эти специфические диагностические черты обычно дополняют другие неспецифические проблемы, такие как фобии, расстройства сна и приема пищи, вспышки раздражения и направленная на себя агрессивность».

Альтернативные методы

Существует огромное число способов помощи детям с РАС, которые не прошли клинической апробации или находятся в стадии клинических исследований, но накопленный родителями и отдельными специалистами опыт позволяет рассматривать их как альтернативные методы воздействия.

Условно их можно поделить на две большие группы: способы, направленные на сенсорно-моторное развитие и эмоционально-волевую сферы, и заместительная терапия.

К сенсорным методам воздействия относятся канистерапия, иппотерапия, дельфинотерапия. Общение с животными улучшает способность аутичных детей к коммуникации и социализации. Упражнения, развивающие мелкую и крупную моторику и опосредованно влияющие на функции головного мозга, — это методы построения движений по Максимовой и Бернштейну, арт-терпия, музыкальные занятия по методу Орфа, рисование песком, занятия в сенсорных комнатах. Список неполный и не исчерпывающий.

В настоящее время проходят небольшие по числу участников клинические исследования, которые подтверждают, что витамин D и витамин B12 улучшают когнитивные функции и работу головного мозга у детей с РАС. Также был исследован эффект безглютеновой бесказеиновой диеты (БГБК-диета). Отказ от продуктов, содержащих глютен пшеницы и казеин коровьего молока, в течение длительного времени (фактически пожизненная диета) улучшал способности к обучению и коммуникации у детей с РАС, что подтверждает аутоиммунную природу заболевания у некоторой части детей³. Исследовались перекрестные аллергические реакции на белки распространенных пищевых аллергенов (коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и соя) и белков головного мозга. Образцы сыворотки от пациентов с РАС и здоровых людей исследовали методом иммуноблоттинга на наличие антител к пищевым аллергенам, включая глиадин, и аутоантител к пептидам головного мозга. У 34–38 % из 50 пациентов с РАС обнаружены IgG, IgM и IgA к пищевым аллергенам и белкам головного мозга, одновремненно данный показатель в контрольной группе составил — 12–16 %4. Эффективность и безопасность БГБК-диеты неоднократно обсуждалась в специальных изданиях, так, Journal of Nutrition Clinical Practice в 2009 году опубликовал обзорное исследование³, суммирующее результаты сразу 134 статей, посвященных этой проблеме. Вывод: БГБК-диета может применяться как вспомогательный метод терапии РАС, педиатр должен проверить ребенка с аутизмом на возможные аллергены и рекомендовать их элиминацию. Диета должна контролироваться врачом, чтобы избежать дефицита кальция и аминокислот в организме ребенка.

Подводя итог нашему краткому обзору, хочется сказать, что, несмотря на неутешительную ситуацию по заболеваемости, достигнут определенный прогресс в коррекции симптомов и улучшение качества жизни пациентов с РАС. Поэтому ранняя диагностика и абилитация создает предпосылки для успешной адаптации детей и их семей в обществе.

Список источников

A Study of the Effectiveness and Safety of Two Doses of Risperidone in the Treatment of Children and Adolescents with Autistic Disorder, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00 576 732
Heyvaert M. et al. Efficacy of behavioral interventions for reducing problem behavior in persons with autism: An updated quantitative synthesis of single-subject research. Research in developmental disabilities 35.10 (2014): 2463–2476.
Elder J. H. The gluten-free, casein-free diet in autism: an overview with clinical implications. Nutrition in Clinical Practice 23.6 (2008): 583–588
Vojdani A. et al. Immune Response to Dietary Proteins, Gliadin and Cerebellar Peptides in Children with Autism. FASEB JOURNAL. 19. 4 (2005).

Диагностика и необходимость заключения психиатра

Помните, что самостоятельно вы не вправе определить диагноз ребенка. Сделать это может только компетентный специалист, врач-психиатр, на основании совокупности симптомов и признаков.

Но с помощью этой статьи вы можете определить, насколько обоснована ваша тревога. А главное — узнать причины, по которым нарушается развитие маленького звуковика. Получить рекомендации, что можно сделать, чтобы его развитие выровнялось.

Этапы развития ребенка и причины отклонений

Психологическую травму, которая приводит к развитию аутизма, ребенок получает по двум причинам:

Слишком громкие звуки травмируют особо чувствительное ухо звуковика. Сюда относятся работа шумных бытовых приборов, громкая музыка, постоянно включенный телевизор или радио. Но особенно ссоры, скандалы и крики в семье, оскорбительные смыслы в речи взрослых.
Тяжелые психологические состояния мамы травмируют психику ребенка. Это может быть текущий сильный стресс (развод, потеря работы, смерть близких) или хронический стресс из-за жизненных неурядиц. И даже давние психологические травмы, которые мама получила много лет назад. Отгороженность от людей может возникать и от отсутствия эмоциональной связи с мамой — например, она вынуждена много работать и ребенок много времени проводит в одиночестве, в компании «мультиков» или аудиосказок. Ребенок не научается взаимодействию с людьми, остается в интроверсии.

В зависимости от того, как и когда ребенок получил ущерб, его нарушения могут проявиться в разном возрасте:

Сегодня все чаще говорят о «врожденном аутизме». Но генетика здесь вовсе ни при чем. Просто звуковой малыш мог действительно получить травму еще в утробе матери. Например, если мама переживала тяжелый стресс во время беременности. Или подвергалась слишком громким шумовым воздействиям (дискотеки, концерты, работа в шумном цеху на производстве и т. д.).
Чаще всего врачи диагностируют признаки аутизма у ребенка 4 лет или немного младше (после 3 и до 4). Обычно это выглядит так: ребенок в целом до года развивался нормально, а потом психологически словно застрял на этом возрастном рубеже. Тут играют роль совокупно обе причины, описанные выше.
Реже бывает, что признаки аутизма появляются у звуковика в дошкольном или младшем школьном возрасте. Иногда при явном регрессе в развитии такой ребенок получает диагноз «детская шизофрения».

Что делать родителям и близкому окружению

Если вы подозреваете у ребенка признаки аутизма, примите сразу же такие меры:

Создайте атмосферу «звуковой экологии» дома. Исключите ссоры и повышенный тон. Сведите к минимуму любые бытовые шумы. Обращайтесь к ребенку негромко и внятно, чтобы он вслушивался в речь. На фоне тихо включайте классическую музыку, когда малыш занят игрой, — это полезно для звуковых ушек.
Создайте атмосферу «эмоциональной экологии», насколько это возможно. Маленький звуковик будет уходить в себя, если вы «фонтанируете эмоциями». Также не стоит приступать к игре или занятиям с ребенком, если вы чувствуете, что нервничаете или слишком устали.

Выполнить первый пункт намного легче, чем второй. Потому что даже скрытые тяжелые мамины состояния будут наносить ребенку ущерб. Тем не менее выход есть — в том случае, если мама получает качественную психотерапевтическую помощь.

Признаки аутизма у детей 3-4 лет

К возрасту 3 лет или немного старше даже у маленького интроверта-звуковика должна появиться речь. Она может быть не слишком развернутой — лаконичной, но с ее помощью ребенок выражает свои желания, по существу отвечает на ваши вопросы, взаимодействует в ходе игры и в быту. Если речь после 3 лет не появилась совсем — это повод для беспокойства.
Многие дети любят повторять одну и ту же фразу по нескольку раз. Но если ребенок просто навязчиво и многократно повторяет одно и то же, причем это бывает вовсе не к месту, не по смыслу, — стоит насторожиться.
Звуковой ребенок в 3-4 года все еще может давать «отсроченный ответ», то есть не сразу реагировать на вашу просьбу. Но однозначно он должен знать названия предметов быта, игрушек, находить в книге нужные изображения. И выполнять просьбы, отвечать на вопросы, даже если с небольшой задержкой.
К 3-4 годам должна сложиться устойчивая эмоциональная связь с мамой и должны появиться хотя бы первые ростки эмоциональных связей с другими людьми. Если ребенок целиком безразличен к приходу-уходу мамы и других близких, постоянно уклоняется от контакта с любыми людьми — это может быть признаком нарушений.
Насторожить должны и поведенческие аномалии, если они есть (гиперактивность, навязчивые движения, ритуальность, упрямство и агрессия, аутоагрессия, истерики). Такие показатели в любом случае говорят о том, что в развитии ребенка есть проблемы. Но говорить о том, что это сопутствующие симптомы аутизма, можно, только если вы их наблюдаете вкупе с другими нарушениями (по пунктам 1–4).

Прикладной анализ поведения для детей с аутизмом (Applayed Behaviour Analysis — ABA)

Впервые этот метод был использован в 70‑х годах прошлого века в Калифорнии. Прикладной анализ поведения — это практическая отрасль науки, в которой принципы бихевиоризма планомерно применяются для улучшения социально значимого поведения.

Это безопасный метод без побочных эффектов с доказанной клинической эффективностью. Так, мета-анализ 213 исследований и 358 пациентов показал, что коррекция поведения была эффективна, хотя и в разной степени для разных пациентов². Ценность метода — в универсальности: любому человеку можно найти свой положительный стимул и с его помощью закрепить желаемое поведение.

Поведенческий аналитик может помочь ребенку социализироваться, развивать любые навыки — гигиены, самообслуживания, речи. Основная проблема метода — это отсутствие достаточного числа поведенческих аналитиков в России и временные затраты. Чтобы навыки закреплялись и не утрачивались, с ребенком необходимо заниматься 40 часов в неделю.